【　たてしな自由農園ネットショップ専用ＦＡＸ注文用紙　】
FAX ： 0266-71-5540
FAXでご注文の場合は、このシートをプリントアウトして必要事項をご記入の上、送信して下さい。
折返し、ご確認のご連絡をさせていただきます。

■ ご依頼主
お名前 　
ご住所 　〒
TEL 　 FAX 　

■ お届け先　（ご依頼主と異なる場合にはご記入下さい）
お名前 　 TEL 　
ご住所 〒

■ ご注文確認
ご希望のご連絡方法
ＴＥＬによるご連絡の場合の時間帯
TEL FAX 10:00～12:00 12:00～17:00 17:00～18:00

■ ご注文商品　（書ききれない場合は、別紙にご記入下さい）
商品番号 商品名 数 商品番号 商品名 数
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　

■ お支払方法（銀行振込、代引手数料……お客様ご負担　／　FAXでご注文の場合カード決済はできません）
1.銀行振込（前払い） 2.代引


ご要望・お問合せなど